טופס הצהרה לצורך חישוב השתתפות

במסגרת פנייתי למחלקה לשירותים חברתיים אני מצהיר/ה בזאת

2. מצבי המשפחתי

6. הצהרת מקבל שירות

• ידוע לי כי אם יימצא שהעובדות שמסרתי במסגרת הצהרתי זו הן כוזבות, או יימצא כי העלמתי ביודעין פרטים או עשיתי קנוניה עם אדם אחר וכל זאת בנוגע לסיוע חומרי מבוקש, אהיה צפוי לעונשים בהתאם לקבוע בתקנה 7 לתקנות שירותי הסעד (פנייה למתן סעד או טיפול סוציאלי) תשכ"ז – 1967.

• ידוע לי, כי אם גילתה המחלקה לשירותים חברתיים כי הפרטים שמסרתי אינם נכונים, תהיה רשאית להפסיק את הסיוע שניתן לי.

7. ידוע לי כי כל סיוע הדורש השתתפות עצמית מותנה בתנאים הבאים:

• המצאת פרטים ומסמכים עדכניים ומדויקים על ידי, כפי שאדרש על ידי המחלקה לשירותים חברתים.

• קריטריונים הנקבעים על ידי משרד הרווחה והשירותים החברתיים לאותו עניין.

• התחייבות שלי לשלם את גובה ההשתתפות העצמית שייקבע לי בהתאם למבחני הזכאות הרלבנטיים לאותו עניין.