אגף רווחה ושירותים חברתיים

ויתור סודיות

אני החתום/מה מטה מצהירה/ה כי אני מוותר/ת על סודיות באשר לפרטים הנוגעים לטיפולכם בי ו/או בבני משפחתי. אני מאשר/ת בזאת למסור ו/או לקבל כל חומר שיידרש בהתקשרות עם הגורמים הבאים:

אני מצהירה כי חתמתי על טופס זה לאחר שהוסברה לי משמעות הסכמתי לויתור סודיות וכי אני מוותר על כל זכות לסודיות/ ו/או פרטיות הקיימת לי בנוגע למידע כאמור ומשחרר את כל הגורמים כאמור מחובתם בעניין זה.

Browser not supported