דלג לתוכן העמוד
המידע שהוזן בטופס נשמר
|
מידע נוסף
יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה
טופס זה מולא באופן חלקי
בעבר
.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן
לא
תושבים ותושבות יקרים ויקרות !
לאור המצב הבטחוני בו אנו נמצאים, חשוב שתהיה רשימה המאפשרת לכוחות הבטחון לסייע במידת הצורך בחילוץ והצלה.
הרשימה היא לפי בית. בנחלות בהן יש מספר בתים/יחידות יש למלא לכל בית/יחידה בנפרד.
* מידע זה משמש לצורך חירום בלבד *
שם הישוב
(חובה)
שדה חובה
בחר/י
אביחיל
אחיטוב
אלישיב
אמץ
בארותיים
בורגתה
בחן
בית הלוי
בית חירות
בית ינאי
בית יצחק-שער חפר
ביתן אהרון
בת חן
בת חפר
גאולי תימן
גבעת חיים איחוד
גבעת חיים מאוחד
גבעת שפירא
גן יאשיה
הדר עם
המעפיל
העוגן
חבצלת השרון
חגלה
חופית
חיבת ציון
חניאל
חרב לאת
יד חנה
כפר הרואה
כפר ויתקין
כפר חיים
כפר ידידיה
כפר מונאש
מכמורת
מעברות
משמר השרון
עולש
עין החורש
צוקי ים
שושנת העמקים
נעורים
מבואות ים
רחוב
מספר בית /מספר נחלה / מספר משק
מספר הנפשות המתגוררות בבית
(חובה)
שדה חובה
שם פרטי של נציג.ה בוגר.ת בבית
(חובה)
שדה חובה
שם משפחה של נציג.ה בוגר.ת בבית
(חובה)
שדה חובה
מספר הטלפון של נציג.ה בוגר.ת בבית
(חובה)
שדה חובה
שמות בני/בנות הבית הנוספים/ות
שם
גיל
שם
גיל
שם
גיל
שם
גיל
שם
גיל
שם
גיל
שם
גיל
שם
גיל
שם
גיל
שם
גיל
שם
גיל
האם יש תושבים זרים/עובדים זרים במתחם המגורים
(חובה)
שדה חובה
כן
לא
מספר התושבים זרים/עובדים זרים במתחם המגורים
(חובה)
שדה חובה
האם יש בעלי חיים בבית
(חובה)
שדה חובה
כן
לא
במידה ויש בעלי חיים בבית יש לפרט איזה בעלי חיים
הערות מיוחדות לגבי המתגוררים/ות בבית
מוגבל בניידות
אדם מבוגר
אדם סיעודי
תינוק
אחר
פירוט אפשרות אחרת
תודה על שיתוף הפעולה, ושנדע ימים שקטים
אני מאשר/ת שקראתי את
מדיניות הפרטיות
ומסכים/ה לתנאיה
שלח/י