הצהרת בריאות מחלקת פעוטונים תשפ"ו

בהמשך להצהרתי כי ידוע לי על בעיה ו/או מגבלה בריאותית ו/או מגבלה אחרת ממנה סובל/ת בני/בתי והמחייבת התייחסות ו/או טיפול מיוחד במסגרת הפעוטון.
הנני מתחייב להודיע למרכז הקהילתי מידית על כל שינוי במצב הבריאותי של בני/בתי .

פרטי הילד.ה

מין (חובה) שדה חובה
 

פרטי ההורים

 

הורה 1 - פרטים אישיים

הורה 2 - פרטים אישיים

סמנו


רגישויות / אלרגיות
ליקוי שמיעה
ליקוי ראייה
רגישות לתרופות או לגורם אחר
התעלפויות או התכווצויות
מגבלה או ליקוי אחר

Browser not supported