הצהרה:
אני החתום מטה מיפה בזאת את כוחו של מתנדב שי"ל מועצה אזורית עמק חפר, לקבל בשמי ועבורי מאת המוסד לביטוח לאומי או מי מעובדיו , כל מידע, פרטים ומסמכים המצויים ברשותם והנוגעים אליי, לגבי גמלאות בכסף ותשלומים אחרים שהגיעו לי, או המגיעים לי מאת המוסד לביטוח לאומי, ולגבי תביעות שהגשתי לקבלת גמלאות ותשלומים לרבות סוגי הגימלה, סכום הגימלה,  הבסיס לחישוב ומרכיביה, תקופות תשלום ומועדי תשלום יתרות לזכות ולחובה לגבי גמלאות ותשלומים כאמור, וכן כל מידע שעשוי לסייע למתנדב שי"ל לטפל במיצוי זכויותיי במוסד לביטוח לאומי.
 
כן רשאי מתנדב שי"ל,לקבל כל מידע ופרטים לגבי הטיפול בתביעותיי לרבות העתקים של כתבי התביעה, שלב הטיפול בתביעה, החלטות שניתנו והמידע ששימש תשתית להחלטות.  כאמור כולל מידע רפואי, שיקומי או סוציאלי הכלול והכרוך בהם.
אני משחרר ופוטר בזה את המוסד לביטוח לאומי מחובת השמירה על סודיות המידע שלפיו כל דין. ועל כן לא תהיה לי כל טענה ותביעה בקשר למסירת המידע האמור כלפי המוסד לביטוח לאומי או מי מטעמו.
 
Browser not supported