ייפוי כוח-חשבונות מים

שם פרטי ומשפחה/שם החברה (חובה)

ת.ז/ח.פ (חובה)

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

הנושא/ת ת.ז. (חובה)

מהות ייפוי הכוח (חובה) לקבל מידע בלבד לקבל מידע ולבצע פעולות בכל הקשור לחשבונות המים

סטאטוס הפונה (חובה) הפונה הינו לקוח בנכס בסיווג מגורים הפונה הינו חברה

ולראיה באתי על החתום, היום (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

אני מאשר/ת שקראתי את מדיניות הפרטיות ומסכים/ה לתנאיה