טופס עדות מפגע שוטטות של כלב

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

מספר תעודת זהות (חובה)

כתובת מלאה (חובה)

טלפון נייד (חובה)

תאריך לקיחת ההודעה (חובה)

פרטי לוקח ההודעה

תאריך האירוע (חובה)

שעת האירוע (חובה)

מי צילם את האירוע ובאילו אמצעים בוצע הצילום (חובה)

פירוט חופשי של נסיבות האירוע וההתרחשויות (חובה)

כיצד המתלונן יודע לשייך את הכלב לבעליו? (חובה)

אני יודע.ת ומסכים.ה להגיע ולתת עדות בבית המשפט במידה ואדרש לכך (חובה) כן לא

תמונות של הכלב המשוטט (חובה)

לידיעתכם/ן: פרטי המתלונן אינם נחשפים לציבור ולבעלי הכלב המשוטט, אלא אם ידרש להופיע לתת עדות במשפט.

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

פרסומת