שם המעסיק- יש לבחור את המעסיק המתאים (חובה) שדה חובה
 
פרטי העובד/ת שבגינו מוגשת הבקשה
סוג ההסכם (חובה) שדה חובה
הסכם: (חובה) שדה חובה
פרוט שעות העבודה לפי ימים (חובה) שדה חובה
יום איום ביום גיום דיום היום ו
דרגת תומכות חינוך
תוספת מעונות (חובה) שדה חובה
זכאות לקרן השתלמות (חובה) שדה חובה