בקשה להקמת ספק/עדכון פרטי ספק קיים

שם הספק (חובה)

מספר ח.פ/ע.מ/ע.פ (חובה)

שם איש הקשר (חובה)

רחוב (חובה)

ת.ד

עיר (חובה)

מיקוד

מספר טלפון

מספר פקס

טלפון נייד (חובה)

כתובת מייל (חובה)

בנק (חובה)

מספר חשבון (חובה)

סניף (חובה)

סוג העוסק (חובה) עוסק מורשה עוסק פטור

איזו אגף/מחלקה של המועצה האזורית עמק חפר ביקשו את פתיחת הספק (חובה)

את מי מהעובדים באגף/מחלקה במועצה האזורית עמק חפר יש לעדכן כי התהליך הושלם? (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

אני מאשר/ת שקראתי את מדיניות הפרטיות ומסכים/ה לתנאיה