טופס לעוס- מיפוי צרכים באירוע אתר הרס

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

תעודת זהות (חובה)

סלולרי (חובה)

כתובת מגורים (חובה)

מי נמצא איתך כאן היום?

האם יש ילדים קטנים?

האם מישהו סיפר להם על האירוע? והחששות ?

מה מידת הבנת המצב על ידי בני המשפחה ?

מי הם האנשים עם הכוחות במערכת המשפחתית?

מיהו מקבל ההחלטות?

מי נראה כרגע כמתפקד?

האם יש אנשים במערכת המשפחתית הנמצאים להערכתך בסיכון?

האם קיימים גורמי תמיכה משפחתיים? והיכן הם מתגוררים? (מדרגה ראשונה או שנייה)

האם קיימים גורמי תמיכה קהילתיים ?

האם יש בני משפחה שמתמודדים עם בעיות רפואיות שחשוב שנדע עליהם, כגון: מחלת לב, סוכרת, אסטמה, אפילפסיה, מחלות נפש, אחר:

האם ידוע לך על ילדים או מבוגרים המגלים, או עלולים לגלות , תסמינים מיוחדים או הזקוקים לטיפול / סיוע מיוחד?

האם ידוע לך על מישהו מבני המשפחה הקרובה שיש קושי לאתרו? (בחו"ל, במילואים, בכלא)

האם המשפחה מוכרת לשירותי הרווחה?

האם יש משהו שאנחנו יכולים לעשות כדי לסייע לך בשלב זה?

יחס קרבה לנעדר

שם פרטי ומשפחה:

תעודת זהות

כתובת

האם קיימת אזרחות נוספת

מגדר

גיל

מאפיינים יחודיים

גובה

מה לבש

היכן שהה

בסיום מילוי השאלון, התרשמות אישית של ממלא השאלון, האם זיהית מאפיינים/ כוחות/ קשיים ועוד , שיהיו חשובים בהמשך לצורך ליווי והיערכות

שם ממלא הטופס ותפקידו

תאריך

שעה

חתימה

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

אני מאשר/ת שקראתי את מדיניות הפרטיות ומסכים/ה לתנאיה