טופס להגשת תלונה לממונה על תלונות הציבור למילוי עצמי ללא עו"ד

שם פרטי (חובה)

טלפון נייד (חובה)

כתובת מגורים (חובה)

פרטי התלונה (חובה)

תאריך המקרה (חובה)

מדוע פעולת הרשות אינה צודקת (חובה)

סעד מבוקש (חובה)

שם משפחה (חובה)

יישוב (חובה)

דוא"ל (חובה)

פרטי הנילון (חובה)

האם הוגשה תלונה במשטרה כן לא

מה עשית עד כה לפתור את הבעיה (חובה)

צירוף מסמכים תומכים

חתימת מגיש התלונה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

אני מאשר/ת שקראתי את מדיניות הפרטיות ומסכים/ה לתנאיה